Wanita Hamil Sulit Tidur Karena 5 Hal Ini

Jakarta – Hamil bisa jadi momen paling membahagiakan untuk seorang wanita. Namun saat hamil itu, wanita bisa juga mengalami masa-masa sulit, salah satunya susah tidur di malam hari.
Dilansir Kids Health, salah satu penyebab utama wanita hamil sulit tidur adalah semakin besarnya janin di dalam rahim. Bertambah besarnya janin membuat wanita hamil sulit mencari posisi tidur yang nyaman.
Posisi tidur yang direkomendasikan dokter untuk wanita hamil adalah menyamping ke kiri. Mengapa? Karena hati manusia terletak di bagian kanan perut. Dengan posisi tidur menyamping, janin bisa terhindar dari tekanan organ tersebut. Posisi tidur tersebut juga bisa mengoptimalkan aliran darah ke plasenta dan janin.
Sebenarnya bukan hanya posisi tidur saja yang membuat wanita hamil terjaga di malam hari. Seperti dilansir Baby Center, berikut lima hal yang menyebabkan wanita hamil sulit tidur dan cara mengatasinya:
1. Sering Buang Air Kecil
Hal pertama ini biasanya terjadi saat kehamilan sudah memasuki trimester ketiga. Saat itu, letak janin yang mulai membesar dan mendesak kandung kemih. Tekanan pada rahim terhadap kandung kemih ini membuat kemampuan kandung kemih semakin terbatas untuk diisi air seni. Frekuensi buang air kecil bisa semakin sering di malam hari jika bayi Anda juga aktif di waktu tersebut.
Untuk mengatasinya cobalah melakukan latihan kegel. Wanita hamil sebaiknya juga beristirahat serta mengonsumsi air yang cukup agar terhindar dari dehidrasi.
2. Sulit Bernapas
Wanita hamil perlu tahu, kemampuan mereka bernapas dipengaruhi oleh peningkatan hormon kehamilan. Peningkatan hormon inilah yang membuat wanita hamil harus bernapas lebih dalam. Para calon ibu ini pun akan merasa sulit untuk mendapatkan udara segar. Makanya bernapas pun rasanya jadi semakin sulit saat usia kehamilan bertambah besar.
Agar masalah sulit bernapas ini bisa diatasi, wanita hamil bisa mencoba melakukan latihan penapasan di rumah. Caranya, mulailah dengan menarik napas dalam-dalam sebanyak yang bisa lakukan, lalu tahan napas selama dua detik dan buang secara perlahan-lahan. Solusi lainnya, cobalah untuk duduk tegak dan menjaga bahu tetap dalam posisi yang benar. Posisi tersebut bisa memberikan lebih banyak ruang pada paru-paru. Usahakan istirahat yang cukup agar tidak stres. Stres bisa mempengaruhi pola pernapasan.
3. Sakit Pinggang
Ada beberapa hal yang menyebabkan wanita hamil sakit pinggang. Pertama karena bertambahnya beban yang harus dibawa sehingga meningkatkan stres pada sendi. Rahim yang tumbuh bisa juga bisa menekan saraf. Kedua, perubahan hormonal membuat sendi dan ligamen yang menempel tulang panggul ke tulang belakang menjadi longgar, sehingga timbul rasa sakit. Ketiga, posisi pinggul yang bengkok seperti duduk di kursi dan membungkuk ke depan saat bekerja di meja bisa membuat nyeri punggung semakin memburuk.
Untuk mengatasi sakit pinggang, wanita hamil bisa mulai mencoba mengganti posisi duduknya. Biasanya wanita hamil cenderung duduk dengan bahu turun dan punggung bungkuk sehingga menekan perut, hal ini akan memberikan tekanan lebih pada tulang belakang. Jadi usahakan untuk berdiri atau duduk dengan posisi tegak, sehingga perut tidak tertekan.
Selain mengubah posisi duduk, sakit pinggang bisa juga diatasi dengan mengkompres dengan air hangat, berendam dalam air hangat atau meletakkan botol berisi air hangat bisa membuat ibu hamil sedikit merasa lega.
4. Sulit Buang Air Besar
Peningkatan hormon progesteron membuat wanita hamil jadi sulit buang air besar. Peningkatan hormon tersebut mengakibatkan gerakan organ pencernaan menjadi lambat karena progesteron sebenarnya berperan dalam proes relaksasi kerja otot halus. Peningkatan progesteron juga membuat gerakan peristaltik usus melambat sehingga daya dorong dan kontraksi usus pada sisa makanan melemah.
Semakin membesarnya perut wanita hamil juga menyebabkan rektum (bagian terbawah usus besar) tertekan. Penekanan ini membuat jalannya feses tidak lancar.
Bagaimana cara mengatasi konstipasi atau sulit buang air besar ini? Pertama, minum air putih yang cukup 8-10 gelas sehari. Kedua, konsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan dan ketiga lakukan olahraga ringan, seperti berjalan kaki, secara teratur.
5. Kram
Kram terjadi karena kelelahan otot di daerah kaki yang harus menahan berat tubuh. Saat tubuh wanita hamil semakin bertambah beratnya, otot kaki pun akan semakin lelah. Selain itu, kram juga bisa timbul karena aliran darah dari kaki yang tidak lancar akibat pembesaran rahim.
Cara mengobati kram, lakukan pijatan lembut dengan menggunakan minyak di kaki. Usahakan agar wanita hamil tidak duduk dengan kaki yang terlipat dalam jangka waktu lama. Agar tidak kram, lakukan peregangan betis dan kaki pada siang hari dan sebelum tidur. Banyak minum air putih, mandi air hangat, berbaring dengan posisi miring, juga bisa jadi alternatif cara terhindar dari kram.
(eny/kik)

Gangguan Jalan Lahir

4.1.4 Gangguan Jalan Lahir

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR

PENDAHULUAN


DISPROPORSI SEPALOPELVIK
Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul

• CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal sekalipun
• CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL – PAP

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

• Ø antero-posterior terpendek < 10 cm
• Ø tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.

 Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati  panggul bila Ø AP – PAP < 10 cm.
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim..
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan PAP.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal.
Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL – BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata BTP:

• Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm
• Ø Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Ø interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) = 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan  dari Ø Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm.
Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous < 10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP.
Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL – PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm.
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

• Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
• Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).

Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.

Fraktura panggul dan kontraktur

Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi gangguan pada bentuk dan ukuran panggul.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.

Perut Gantung (Pendular Abdomen)

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum
3. Penonjolan spina ischiadica
4. Sudut arcus pubis
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]
8.  

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK

Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau gangguan jalannya proses persalinan.
Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).

Kelainan Uterus:

• Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)
• Prolapsus uteri
• Torsi uterus

Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma Accuminata”
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium

ASKEB IV (Patologi Kebidanan)-{Distosia Kelainan Jalan Lahir}

Posted 2011-07-29 by dhee in Asuhan Kebidanan. Tinggalkan sebuah Komentar

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang
Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor ”P” utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu ), penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan. Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor “P” tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor “P” ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia.
Salah satu penyebab dari distosia karena adalah kelainan jalan lahir lunak seperti vulva, vagina, serviks dan uterus. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.
1.2  Tujuan

1. Agar mahasiswa mengetahui penyebab distosia pada persalinan karena kelainan jalan lahir.
2. Agar Mahasiswa mengetahui apa saja kelainan jalan lahir lunak yang menyebabkan distosia pada persalinan.
3. Agar Mahasiswa mengetahui apa saja peran bidan dalam menangani distosia karena kelainan jalan lahir.

1.3  Rumusan Masalah

1. Apa penyebab distosia pada persalinan karena kelainan jalan lahir lunak?
2. Apa saja kelainan jalan lahir lunak yang menyebabkan distosia pada persalinan?
3. Apa saja peran bidan dalam menangani distosia karena kelainan jalan lahir?

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.
2.2  Macam – Macam Distosia Jalan Lahir
2.2.1        Kesempitan Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul  turunnya kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi.
Bisa juga melalui perkiraan diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD kurang dari 11,5 cm. Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal – BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul .
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungannya biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik. Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas Panggul. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi. Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.
2.2.2        Kesempitan Bidang Tengah Panggul
Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukurannya kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest).
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisi occipitalis posterior ( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

• Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
• Diameter Sagitalis Posterior – DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP. Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous. Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
2.2.3        Kesempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80°). Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan per vaginaan dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum. PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis. Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Terjadi kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa.
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi robekan perineum yang luas. Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
2.3  Penanganan
Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvikyang dahulu banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin – yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul – ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu.
Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia. Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dilakukan pada janin mati.

• Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.
Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

• Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua fakto ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-keadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis
2. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks
3. Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

• Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

• Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Persalinan tidak selalu berjalan lancar, terkadang ada kelambatan dan kesulitan yang dinamakan distosia. Salah satu penyebab distosia itu adalah kelainan pada jalan lahir. Kelainan jalan lahir dapat terjadi di vulva, vagina, serviks dan uterus. Peran bidan dalam mengangani kasus ini adalah dengan kolaborasi dan rujukan ke tempat pelayanan kesehatan yang memilki fasilitas yang lengkap.
3. 2 Saran
Peran bidan dalam menangani kelainan jalan lahir hendaknya dapat dideteksi secara dini melalui ANC yang berkualitas sehingga tidak ada keterlambatan dalam merujuk. Dengan adanya ketepatan penanganan bidan yang segera dan sesuai dengan kewenangan bidan, diharapkan akan menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

http://dheeveryan.wordpress.com/2011/07/29/askeb-iv-patologi-kebidanan-distosia-kelainan-jalan-lahir/

dokumentasi asuhan kebidanan

dokumentasi asuhan kebidanan

Posted on Desember 21, 2008 by kuliahbidan

Teknik dan Model Pendokumentasian

Data subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien

Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan

TEKNIK DOKUMENTASI

Narative

Þ Pendekatan tradisional

Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi

Yang perlu diperhatikan

1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai

(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)

2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.

3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.

4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.

5. Catat semua pernyataan/evaluasi.

Flow Sheet ¦ berupa tabel

Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan

1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari

2. Vital sign

3. Keseimbangan cairan

4. Observasi

5. Pemberian obat-obatan

Keuntungan :

1. Meningkatkan kualitas yang

2. Mudah dibaca

3. Pendokumentasian kebidanan > tepat

4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan

5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama

Kerugian :

1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi

2. Medical record menjadi lebih luas

3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan

Prognosa : perkiraan

Design follow sheet/check list

- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal

- Design yang baik harus ada instruksi/kunci

Element pada flow sheet/check list

1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.

2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.

3. Ada judul

4. Penggunaannya biasa pada pengkajian

Petunjuk penggunaan flow sheet

1. Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran.

2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.

3. Bubuhkan tanda tangan.

4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data

MODEL DOKUMENTASI

1. Model Narative

- Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien

Keuntungan :

- Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.

- Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.

- Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien

- Mudah ditulis.

2. Model Orientasi Masalah

- POR (Problem Orientasi Record)

- Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969)

Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya

- Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer

Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes

S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)

O Objektif : hasil pemeriksaan fisik

A Analisis/Assesment/Diagnosa

P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen

Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE

S : Subjetif

O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi

A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan

P : Perencanaan

I : Implementasi

E : Evaluasi

Keuntungan :

- Terstruktur karena informasi konsisten

- Mencakup semua proses perawatan

- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik

- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

Kekurangan :

- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.

- Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.

- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.

- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi

Komponen Metode POR :

1. Data dasar

- Identitas

- Keluhan utama

- Riwayat penyakit

- Riwayat kesehatan

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan lab

2. Daftar masalah

Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.

3. Rencana

Disesuaikan dengan prioritas masalah

4. Ditatar perkembangan pasien

- Secara berkesinambungan

- Berupa uraian

5. Catatan setelah pulang (Discharge Note)

- Pengobatan yang diberikan

- Kebiasaan perawatan

- Tindakan keperawatan

- Kebiasaan perawatan diri

- Jarang/fasilitas pendukung

- Pola hidup dan dukungan religius

Kelemahan Model naratif :

- Tidak berstruktur, data simpang siur

- Memerlukan banyak waktu

- Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya

- Informasi sulit untuk pengendalian mutu

Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 ^oC, N : 86 x/mnt, k : 24 x/mnt

· Langkah I

Ibu PP 3 hari

Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu.

Dt O : TD 110/70 mmHg, S : 38 ^oC, N : 86 x/mnt, R : 23 x/mnt

Px khusus : palpasi payudara

· Langkah II

Ibu PP 3 hari, mastitis, abses -

· Langkah III

Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg, penggunaan BH yang menyangga payudara.

· Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

· Langkah V

1. Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis
2. Menjelaskan cara dan keuntungan breast care
3. Menjelaskan terapi pada mastitis
4. Menjelaskan pencegahan masitis
5. Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
6. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut

· Langkah VI

1. Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan.
2. Kolaborasi dengan dr. obgyn
3. Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari
4. Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan
5. Menjelaskan cara dan keuntungan breat care
6. Menjelaskan cara mencegah mastitis
7. Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar
8. Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya
9. Merencanakan kunjungan ulang

· Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter
2. Ibu dan keluarganya memahami kondisinya
3. Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara
4. Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar
5. Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care

* Bu Heni

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

A. Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb

Œ Œ

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

Œ Œ

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif

Objektif

Proses tersebut terdiri 7 langkah :

1. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan.
2. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.
3. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain dirujukan.
5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
6. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.

Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang dinamis.

B. Medode Pendok, SOAP

Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.

S : Subjektif, apa yang dikatakan klien

O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan

A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O

P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi

WHY disebut sistem pendokumentasian :

1. Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan.
3. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

SOAP

Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP.

Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan

Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb

Œ Œ

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb

Œ Œ

7 langkah data SOAP NATES

Subjektif

Objektif

Masalah Dx

Antisipasi masalah pot Assesment

Kebutuhan segera

Implementasi Plan

Evaluasi

Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :

Þ Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan

Mengumpulkan data

Evaluasi Asuhan Interpretasi data

Dx/masalah

Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial

Menyusun rencana Menetapkan keb, konsul, kolaborasi asuhan dengan nakes lain

METODE DOKUMENTASI SOAP

S : Apa yang dikatakan klien

O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px

A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O

P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut

Konsul, tes dx rujukan, konseling follow up

Contoh Kasus I :

Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat haid ± 3 bulan, ia mengatakan sangat letih, mual dan muntah sesekali, sering BAK mengaku sudah imunisasi TT

S : tidak haid ± 8 bulan terakhir, mengeluh sakit kepala, muntah sesekali, sering kencing, sudah imunisasi TT.

O : belum ada px lab, px fisik normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan.

A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu, rasa mual, muntah telah diimunisasi TT

P : - Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab, zat besi, konseling

- Kaji ulang tanda-tanda bahaya

- Kontrol 8 minggu lagi

Contoh kasus II

Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ?

· Langkah I

Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004

HPL : 29-12-2004

Data S : mengeluh keluar cairan <<<>

O : Px fisik, TD : 140/90 kaki oedem prot (+)

Px khusus : Leopold

· Langkah II

G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER

· Langkah III

PEB, antisipasi : pemantauan TD, oedem, gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium

· Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

· Langkah V

1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER

2. Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin

3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP)

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan

6. Menjelaskan PH

7. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut

· Langkah VI

1. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan

2. Kolaborasi dengan dr. obgyn

3. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan

4. Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin

5. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin

6. Menjelaskan kebutuhan nutrisi

7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan

8. Merencanakan kunjungan ulang

9. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan

· Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter

2. Ibu dan keluarga memahami kondisinya

3. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB

Kasus IV

So ibu 45 tahun hamil 9 bulan, anak ke-8 merasakan mules sejak ± 2 jam yang lalu. Ibu menyatakan lemes, hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg, N : 82 x/menit, R : 18 x/menit, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2 x/10’, TFU : 30 cm, preskep, kcp msk PAP H II Æ 2 cm.

· Langkah I

Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003

HPL 23-9-2004

Data S : merasa mules sak ± 2 jam, lemes

O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60, N : 82 x/mnt, R 18 x/mnt, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2x/10’, TFU 30 cm, preskep, kpl msk PAP H II Æ 2 cm.

Px khusus : Leopold

· Langkah II

G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri

· Langkah III

Perdarahan, antisipasi : pemantauan TD, kontraksi uterus

· Langkah IV

Kolaborasi dengan dokter

· Langkah V

1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin

2. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul

3. Menjelaskan akibat inersia uteri

4. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan

5. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS

· Langkah VI

1. Memantau TD dan kontraksi uterus

2. Menjelaskan keadaan kesehatan

3. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin

4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul

5. Baringkan ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu

6. Pasang infus

7. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan

8. Kolaborasi dengan dr. Obgyn

· Langkah VII

1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter

2. Ibu + keluarga memahami kondisinya

3. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan

4. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat

PENDEKATAN TRADISIONAL/SOR (Source Oriented Record)

Adalalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas

Keuntungan :

- Lebih mudah dilakukan

- Waktu yang digunakan lebih singkat

Kekurangan :

- Sulit menemukan spesifikasi masalah

- Tidak tampak respon pasien/klien

- Kadang-kadang tidak relevan/tepat

- Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka

Komponen-komponen dalam SOR :

1. Adminission sheet/kartu masuk

- nama no cm, jenis kelamin

- umur, status, pekerjaan

2. Lembar instruksi dokter

- Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda tangan

3. Kartu grafik/pencatatan

- Pengamatan yang berulang dan pengukuran

4. Lembar riwayat medik

- Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter

5. Catatan perawatan

- Narasi tentang perawatan

6. Catatan pengobatan

- Semua pengobatan, tanggal, jam dan tanda tangan

7. Lembar khusus/lap lainnya

- Catatan dari semua disiplin kesehatan, radiologi, konsultasi, lab, inform consent

Charting By Exception (CBE)

Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke Medikal Center in Milkwankee

Format CBE

1. Data dasar (riwayat dan px fisik)

2. Intervensi flow sheet

3. Grafik record

4. Catatan bimbingan pasien

5. Catatan pasien plg

6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)

7. Daftar diagnosa

8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

9. Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks

KARDEKS

Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.

Informasi yang terdapat dalam kordeks :

1. Data pasien

2. Diagnosa kebidanan

3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

Kelemahan :

1. Diisi tidak lengkap

2. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan

3. Tidak up to date

KOMPUTERISASI

Keuntungan :

- Lebih mudah dibaca

- Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sji dengan yang terprogram

- Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)

- Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer

- Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan

- Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu

Kekurangan :

- Kurang terjaminnya kerahasian pasien

- Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi

- Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan

- Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi

- Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer)

Metode Pendokumentasian

- SOAPIER

- SOAPIE

- SOAPIED

- SOAP NOTES

Metode Pendokumentasian SOAPIE

Konsep SOAPIER

S : Data subjektif

- Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien

- Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)

- Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder)

- Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat

O : Data objektif

- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx

- Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain

- Data psikologik

- Hasil observasi yang jujur

- Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)

- Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini

- Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx yang akan ditegakan

A : Analisa/Assesment

- Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan

- Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik

- Sering menganalisa Š penting !

Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P : Planning : perencanaan

- Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya

- Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu

- Tindakn yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan

I : Implementasi

- Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien

- Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien

Œ

Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini

- Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan

E = Evaluasi

- Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan

- Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan

- Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan

R = Revisi = Re-essesment = perbaikan

- Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan

III Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan

Þ Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah diidentifikasi

Þ Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan

Þ Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak benar-benar terjadi.

Pada langja 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi

Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis

IV Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera

Þ Untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien

Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat Š tindakan segera

Contoh : perdarahan kala III, distorsi bahu, asfiksia berat dsb

Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter

- Tanda-tanda awal

- Kelainan panggul

- Penyakit atg dl kehamilan

- Diabetes kehamilan

V Menyusun Rencana Asuhan

Þ Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya

Þ Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah diidentifikasi/diantisipasi

Þ Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi

Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien

Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan s/i dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya

VI Pelaksanaan asuhan

Þ Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman

Þ Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain

Þ Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut

Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkann dan asuhan klien

VII Evaluasi

Þ Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah

Þ Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya

Þ Rencana yang belum efektif Š mengulang kembali di awal

Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan

Format Pendokumentasian

1. Ibu Hamil

Subjektif :

- Biodata (nama, umur, dsb) Š nama, umur dan pendidikan

- Paritas Š G P A

- HPHT

- Riwayat obstetri Š riwayat persalinan, haid, riwayat kesehatan

- Riwayat kesehatan keluarga

- Data psikologis

- Riwayat kehamilan sekarang Š ANC berapa kali, obat-obatan apa yang didapat

- Kebiasan sehari-hari objektif

- Px fisik Š kepala-kaki

- Px pelvic/obstetri Š px panggul, px dalam, palpasi leopold

- Px lab Š Hb, protein uri, gula darah

- Px penunjang lain Š rontgen, USG

Penatalaksanaan

Kunjungan I (sebelum 14 minggu/trimester I)

- Membangun hubungan selagi percaya antara petugas kesehatan dan bumil

- Melakukan tindakan pencegahan seperti TT, pemberian fe, mencegah praktek tradisional yang –

- Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi

- Mendorong perilaku kesehatan (gizi, latihan/senam hamil > 24 minggu dan kebersihan, istirahat dsb)

Kunjungan II (trimester II/sebelum minggu ke-28)

- Sama seperti kunjungan I + dengan kewaspadaan khusus mengenai PE (tanya ibu tentang gejala-gejala PE) Š pusing, pandangan kabur

Kunjungan III (trimester III/minggu ke-28-36)

- Sama seperti kunjungan I dan II di+ dengan palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda

Kunjungan IV (trimester III/> 36 minggu)

- Sama seperti kunjungan I, II, III ditambah dengan deteksi bayi yang tidak normal/kondisi lain yang memerlukan kelahiran di RS

Sebelum 36 minggu bayi masih mobile :

- Pada tiap kunjungan lakukan konseling khusus untuk kebutuhan ibu s/i dengan masalahnya

- Kehamilan dengan masalah/komplikasi Š rujuk

Menolong ibu untuk menentukan pilihan tepat untuk konsultasi (dokter, pusk, DSOG)

Kebiasaan yang tidak perlu dilakukan :

1. Mengurangi garam untuk mencegah PE

- Hipertensi bukan karena retensi garam

1. Membatasi hubungan seksual untuk mencegah abortus dan kelahiran prematur

- Dianjurkan untuk memakai kondom agar semen (mengandung prostaglandin) tidak merangsang kontraksi uterus.

1. Pemberian kalsium untuk mencegah kram pada kaki

- Kram pada kaki buka semata-mata disebabkan oleh kekurangan kalsium

1. Membatasi makan dan minum untuk mencegah bayi besar

- Bayi besar disebabkan oleh metabolisme pada ibu

2 Ibu Bersalin

Subjekktif

- Umur

- Gravida dan para untuk Š untuk deteksi dini komplikasi, pengawasan

- Kontraksi uterus (frekuensi, durasi, intensitas)

- Lokasi rasa sakit

- Riwayat persalinan yang lalu (lama, penolong, BBLR, jarak persalinan tindakan persalinan)

- HPHT

- Bloody show

- Pengeluaran air Š KPD

Objektif

- Px fisik

· Vital sign

· BB

· Djj

· Kontraks uterus

· Engagement

· TBJ (TFU – 12/11) x 155

· Palpasi (Leopold)

· Edema

· Refleks

- Px Pelvix (obstetri)

· Effacement dan dilatasi cx

· Posisi cx

· Bloody show

· Station Š Hodge

· Kulit ketuban

CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan panggul (jalan lahir)

Penanganan

Kala I

1. Membantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan

2. Jika ibu merasa kesakitan

- Lakukan perubahan posisi

- Posisi sesuai dengan keinginan ibu

- Sarankan ibu untuk berjalan

- Ajak orang yang menemaninya (ibu/suami) untuk memijat/menggosok punggung/membasuh mukanya diantara kontraksi

- Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai keinginannya

- Anjurkan teknik relaksasi

3. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil px

4. Berikan cukup minum

5. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

Kala II

- Memberi dukungan terus menerus

- Menjaga kebersihan diri

- Menjaga kenyamanan ibu

- Memberi dukungan mental untuk menurunkan kecemasan/ketakutan ibu

- Mengatur posisi ibu

- Menjaga kk tetap kosong

- Memberi cukup minum

- Menolong kelahiran janin

Kala III

Melakukan manajemen aktif kala III

Kala IV

- Observasi perdarahan, TTV, kontraksi uterus + kk

- Membersihkan ibu

- Anjurkan ibu untuk istirahat

- Membiarkan bayi pada ibu untuk disusui

- Mengajarkan ibu + keluarga tentang :

Memeriksakan fundus dan masase

3 Ibu Nifas

Yang harus dikaji :

1. Catat ANC dan INC

2. Waktu persalinan Š sudah berapa hari, janin

3. TTV PP Š demam/tidak

4. Hasil px lab Š trombosit, leukosit

5. Catatan medis pasien Š riwayat persalinan lalu

6. Ambulasi

7. Ketidaknyamanan ibu (nyeri)

8. Keadaan ibu + janin

9. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya

10. Perasaan ibu tentang bayinya

11. Kemauan menyusui bayinya

12. Px fisik

- TTV

- Tanda-tanda iritasi/infeksi

- Payudara

- Px adomen (kk, uterus involusi)

- Lochea (warna, jumlah, bau)

- Haemorrhold

- Ekstrimitas (varises, edema, hormonis sign, reflek)

Tromboflebilitis Š kemerahan pada betis

Penatalaksanaan

1. Kebersihan diri

2. Istirahat

3. Latihan

4. Gizi

5. Menyusui

6. Perawatan payudara

7. Pola seksual Š bu hamil boleh melakukan seks setelah luka sembuh

8. KB

Bayi Baru Lahir

Yang harus dikaji :

1. Riwayat persalinan

2. Proses menyusui

3. Antropometri

4. Px fisik

5. Imunisasi

6. Pola tidur

7. Refleks

Penatalaksanaan

1. Identitas bayi

2. Jaga bayi agar tetap hangat

3. Kontak dini dengan ibu

4. Riwayat BB rutin BBL

TUMBANG

Yang harus dikaji :

1. Identitas anak

2. Riwayat persalinan Š vacum (kel otak)

3. Px antropometrik

- BB - Lk - L leher

- TB - LD

- LLA - L perut

4. Px fisik

5. Px laboratorium

6. Penilaian terhadap perkembangan anak Š berdasarkan umur

Penatalaksanaan :

1. Dilakukan penanganan sesuai dengan permasalahan anak

2. Konseling dengan keluarga tentang tumbang anak

3. Menlanjutkan kunjungan bila ada kelainan

Kesehatan Reproduksi

Yang harus dikaji :

1. Identitas (umur paritas)

2. Status perkembangan

- Berapa lama menikah

- Berapa kali ganti pasangan

- Umur saat menikah Š kurang 20 tahun (tidak sehat)

3. Riwayat K Š H. estrogen (tumor)

4. Perdarahan

5. Masa (uterus, ovarium, vag)

6. Luka/inveksi (vaginitis, erosi, porsio psb)

7. Fistula

8. Riwayat PMS

Penatalaksanaan

1. Konseling tentang penyakitnya (penyebab, jenis)

2. PAP smear

3. Merujuk ke dr. Obsgyn

4. Memberi dukungan kepada klien

Keluarga Berencana

Yang dikaji :

1. Identitas

- Agama

- Umur

- Ras

2. Status ekonomi

3. Status pernikahan

4. Pola seksual

5. Riwayat kesehatan Š tidak boleh hamil Š penyaki jantung stadium IV

6. Px fisik

7. Px obstetri

Penatalaksanaan

1. Memberikan alternatif metode yang dibutuhkan

2. Menjelaskan efek samping dan k I masing-masing metode

3. Melibatkan suami dalam penentuan metode yang digunakan

Latihan !

1. Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja.

Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm, edema kaki positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr %

Jawab

S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II

- ANC 11 minggu yang lalu

- Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu, keadaannya baik-baik saja

- Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak, rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam

O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu

Djj 140 x

TD 110/60 mmHg

TFU 31,5 cm

Edema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi, higiene tubuh dan vulva

- Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari

- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki

- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang

Ny. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah abortus. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut sesuai kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt, tekanan darah 160/100, 37 ^oC, nadi 84 x/mnt, pernafasan 16/mnt, TFU 23 cm, Hb 12 gr %, kaki eodem

Jawab

S : Ny. Anna 26 tahun mengeluh sering letih, pernah operasi usus buntu saat 17 tahun, konstipasi dan gusi berdarah, merasa baik-baik saja, ANC I 3 bulan yang lalu, hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr

O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. Px fisik Djj 140 x/mnt, TD 160/100 mmHg, suhu 37 oC, N : 84 x/mnt, R : 16 x/mnt, TFU 23 cm. Px lab 12 gr %, kaki oedem, perbesarn perut sesuai untuk

A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER, konstipasi dan gusi bedarah

P : - Kaji tanda-tanda bahaya kejang, perdarahan

- Diit vitamin

- Pemeriksaan lab : proteiniuri

- Asuhan rutin, pemberian tablet fe 30-50 mg/hari, asam folat 50 mg/hari

- Perencanaan kunjungan ulang

- Konseling gizi, higiene

Konstipasi dan gusi berdarah Š dx nomenklatur Š RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

Ny. Anna 26 tahun Š dx kebidanan

Janin 1 hidup Š dx masalah

- Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB

- Kolaborasi

- Diet TKTP

Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Proses penatalaksanaan kebidanan ada 7 langkah :

1. Pengumpulan data dasar

Þ Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien

Œ

- Anmnesia

- Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV

- Px khusus

- Px penunjang

Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya

Kelengkapan data Š menentukan proses interpretasi

Œ

Valid, lengkap dan akurar

2. Interpretasi data

Þ Untuk mengidentifikasi dx/masalah

Data dasar yang dikumpulkan Š diinterpretasikan Š menemukan dx dan masalah yang spesifik

Dx Š dapat didefinisikan

Masalah Š tidak dapat didefinisikan, berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian

Þ Masalah selagi menyertai dx

Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan

1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi
2. Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan
3. Memiliki ciri khas kebidanaan
4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan
5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan

Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga. Usia 31 tahun G3 P2 Ao, terakhir datang 11 minggu yang lalu yaitu ketika ia sudha hamil 5 bulan (21 minggu). Bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja. Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam.

TD : 110/60 mmHg

Djj : 140 x/mnt

TFU : 31,5 cm

Oedema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

Proteinuri –

Jawab

S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II

Hamil ketiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah abortus

ANC II 11 minggu yang lalu

Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu tetapi keadaanya baik saja

Ia mengeluh pergelangan kaki yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam

O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu

Djj 140 x/mnt

TD 110/60 mmHg

TFU 31,5 cm

Oedema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

Proteinuri –

A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu jani 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

P : - Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan

- Konseling gizi, higiene tubuh dan vulva serta diet TKTP

- Asuhan rutin pemberian fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari

- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki

- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri dan minta keluarga memijat punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang

- Ajurkan ibu minum air putih 8-10 gelas/hari untuk mengatasi panas dalam

- Perencanaan kunjungan ulang

REKAM MEDIS

I. Pengertian

Þ Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas, anamnesa, px, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat baik di rawat inap, rawat jalan, UGD dan klinik bersalin

Informasi harus lengkap perihal proses pelayanan medis di klinik bersalin/RS yang terjadi di masa lampau, masa kini dan diperkirakan akan terjadi di masa yang akan datang.

Þ Kelalaian dan kekeliruan dalam pengisian lembar RM Š sanksi hukum

II. Tujuan RM

Þ Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan

Tertib administrasi merupakan fx yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan dalam pendokumentasian kebidanan.

III. Kegunaan RM

Þ Dilihat dari berbagai aspek

1. Aspek administrasi

- Isinya menyangkut nilai tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek medis

- Catatan yang ada dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3. Aspek hukum

- Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadaan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta tanda bukti untuk menegakan keadilan.

4. Aspek keuangan/ekonomi

- Isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya

Pembayaran pelayanan di klinik/RS

Œ

Tanpa adanya bukti catatn tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggunjawabkan.

5. Aspek penelitian

- Berisi data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidnag kesehatan.

6. Aspek pendidikan

- Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.

Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidnag profesi sebagai pemakai.

7. Aspek dokumentasi

- Isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahann pertanggung jawaban laporan kebidanan

Kegunaan RM secara umum

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang tidak ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kebidanan.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan

Pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat diklinik maupun RS

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, klinik/RS maupu nakes lainnua dan dokter

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

7. Sebagai sumber didalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

IV. Penyimpanan dokumentasi medis

USA Š 5 tahun Š rata-rata Š berkas/file Š RS, isi dokumen Š pasien

7 tahun Š cacat mental, napza

20 tahun Š kebidanan

UK Š 25 tahun Š kebidanan

Indonesia 5 tahun Š semua kasus, tidak terkecuali

Di bagian kebidanan hal penting yang harus disimpan antara lain :

Catatan tentang asuhan ibu dan bayi selama kehamilan, persalinan dan nifas termasuk semua hasil px, resep obat dan pemberiannya

Dalam lingkup RS catatan pasien dibuka untuk

1. Meningkatkan mutu pelayanan
2. Jaminan kesehatan/sosial (asuransi)
3. Penagihan rekenig Š ex. Pasien melarikan diri
4. Menjamin mutu pelayanan (quality assurance)
5. Penelitian

Pada pemakaian RM hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Pemakaian harus tepat
2. Waktu harus tepat
3. Relevansi bagian-bagian tertentu harus relevan
4. Bersifat segera
5. Informasi harus tepat

Jangka waktu izin yang diberikan

Sistem Dokumentasi Pelayanan

1. Rawat jalan

Memuat 3 kategori informasi

1) Data dasar :

· Anamnesa

· Keluhan

· Px fisik

2) Diagnosa, tindakan pengobatan, pemantauan yang diberikan

3) Pernyataan dokter

· Advis dokter seperti : istirahat, tidak boleh bekerja berat, banyak minum dll

2. Rawat Inap :

1) Data dasar

2) Diagnosa, tindakan pengobatan dan pemantauan yang dilakukan

3) Pernyataan dokter

· Waktu, tanggal

· Kondisi pasien

· Follow up

· Tanda tangan dokter

3. Kegawatdarutan

Þ Pencatatan harus teliti/akurat, singkat dan merefleksikan seluruh informasi pasien dari menit ke menit

Œ

Digunakan sebagai alat komunikasi yang utama tentang dx, pengobatan dlaam suatu lingkungan yang rumit bagi nakes.

Karena di UGD mempunyai atmosfir yang gerak cepat dan tingginya kegawatdaruratan, maka di UGD mempunyai keterbatasan waktu yang serius untuk pencatatan.

Þ Setiap petuhas kesehatan harus mencatat setiap aktivitas dan observasi seketika itu juga.

Standar UGD : semua aspek dan asuhan di UGD harus tercatat direkma medik pada waktu yang tepat

Pedoman untuk Dokumentasi di UGD

1. Menetapkan prioritas untuk dokumentasi situasi di UGD (waktu masuk, triage, survei primer dan sekunder, situasi resti, penyuluhan kepada pasien dan catatan pulang)
2. Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal intervensi terapi, dokumentasi yang terfokus pada pasien, mulai dengan kesinambungan asuhan, mencatat akivitas termasuk evaluasi dan keluhan utama, klasifikasi pasien dan format pengkajian di triage.
3. Melakukan dan mencatat px primer (kesadaran, TTV)
4. Melakukan survey sekunder, pengkajian dari kepala ke kaki (head to toe)

Informasi yang dibutuhkan pada situasi risiko tinggi :

Disampng berurusan dengan pasien dan keluarga dalam memberikan asuhan dan pengobatan, petugas kesehatan juga dapat berurusan dengan penegak hukum dan lembaga pelayanan sosial misalnya dalam hal :

- Pemerkosaan

- Luka tembak/tusuk

- Pasien dalam pengawasan polisi

- Gigitan binatang (peliharaan/liar)

- Px an tertentu yang diwajibkan menurut hukum (misal kadar alkohol dalam darah, tes urin pada kasus tertentu).

Catatan observasi dalam px umum secara sistematis

- Kondisi umum dan status gizi

- Cara berpakaian, higiene/kebersihan

- Tanda jelas adanya stress yang termanifestasi dari perilaku dan ekspresi wajah

- Kesadaran, mood dan perilaku

- Postur tubuh, aktivitas motorik dan cara berjalan

- Kejelasan bicara

- Bau : alkohol, urine, kimiawi, keton, obat-obatan dan ramu-ramuan